Plano de saúde deve indenizar paciente por negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos
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Plano de saúde deve indenizar paciente por negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos

Publicado em 20/01/2021

Uma mulher que arcou com despesas cirúrgicas enquanto aguardava revisão de negativa de plano de saúde deve receber indenização pelos danos morais e materiais sofridos. A decisão é da juíza titular do 4º Juizado Especial Cível de Brasília.

A autora, usuária de plano de saúde GEAP, alegou que foi diagnosticada com artrose interapofisária e lesão infiltrativa associada a fratura no corpo vertebral, o que exigia intervenção cirúrgica, conforme indicação de seu médico assistente. Afirmou que, apesar da GEAP ter autorizado a realização do procedimento, o serviço não contemplava os materiais cirúrgicos discriminados na guia de internação: agulhas para biópsia e vertebroplastia com cimento e pinça bipolar.

 

Em face de tal negativa, a consumidora solicitou a reapreciação do pedido, o que levou alguns dias para ser analisado. Nesse intervalo de tempo, devido a dores e alteração de percepção da realidade, foi obrigada a se deslocar de ambulância para um hospital, tendo que arcar com os custos do procedimento, no valor de R$ 430,00. Não obstante, o pedido de reconsideração não foi acatado, o que obrigou a paciente a custear os referidos materiais com recursos próprios, o que lhe custou R$ 11.000,00.

Após a cirurgia, foi necessária a realização de exames para confirmar a existência de metástase, a partir do resultado da biopsia anteriormente realizada, que detectara quadro de câncer. No entanto, tal procedimento também não foi cobertopelo plano de saúde, o que exigiu novos dispêndios, desta vez no importe de R$ 3.950,00.

A autora, ao entender que tais despesas deveriam ter sido arcadas pelo seu plano de saúde, pleiteou a reparação do seu prejuízo material, no valor total de R$ 15.736,44, e dos danos morais, pois a conduta do plano de saúde, além de prejuízo material, imputou-lhe severo sofrimento e abalo psicológico, o que configura danos morais.

Em sua defesa, a afirmou que não houve negativa de cobertura arbitrária ou demora na autorização, pois a demora no atendimento aos pleitos da autora foi causada pelo fato de o hospital não ter apontado situação de urgência no caso.

Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 19/01/2021

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