O paciente não é obrigado a conhecer em detalhes as condições estipuladas entre o plano de saúde e a sua rede credenciada. Além disso, a falta de clareza a respeito de eventual restrição a atendimentos ou procedimentos fere regras básicas do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Com essa fundamentação, a 5ª Turma Cível do Colégio Recursal de Santos julgou procedente o recurso inominado de um homem e condenou a Notre Dame Intermédica Saúde a ressarci-lo em R$ 13.658,53. A quantia se refere às despesas pagas pelo autor ao Hospital Casa de Saúde Guarujá, decorrentes de internação pelo período de sete dias.

O plano de saúde negou a internação na Casa de Saúde sob a alegação de que ela não é credenciada ao convênio. O réu ainda informou na contestação que disponibilizou ambulância para remover o paciente do hospital de Guarujá, cidade onde o conveniado reside, para um estabelecimento de sua rede, localizado no município vizinho de Santos.

O juiz Alexandre das Neves, do Juizado Especial Cível de Guarujá, julgou a ação improcedente. "Restou incontroverso nos autos que o autor se internou em hospital fora da rede credenciada do seu plano de saúde", sentenciou. O advogado Geraldo de Souza Sobrinho recorreu e reiterou a existência de vínculo entre o réu e a Casa de Saúde.

Na busca da informação correta a respeito de credenciamento ou não do hospital do Guarujá, houve a conversão do julgamento do recurso em diligência. "O hospital prestador dos serviços confirma o convênio e até enviou o contrato que mantém com a requerida", salientou o juiz relator Dario Gayoso Júnior.

A partir dessa prova documental, a Notre Dame Intermédica inovou em sua defesa e apresentou o argumento de que não havia urgência ou emergência na internação do paciente, "abandonando a alegação de que o hospital não seria de sua rede credenciada", observou Gayoso.

Segundo o relator, o contrato entre o plano e o hospital do Guarujá não é exibido aos beneficiários e nem há comprovação de que o requerido informe, com a "clareza e destaque que exige o Código de Defesa do Consumidor", a alegada restrição de que o atendimento nessa unidade seria apenas de urgência/emergência.

"Tudo indica que a requerida pretendeu transferir o paciente porque o hospital do Guarujá teria custo mais elevado do que o hospital também credenciado em Santos", concluiu Gayoso. O voto do relator foi seguido pelos juízes Cláudio Teixeira Villar e Walter Luiz Esteves de Azevedo.

Sem dano moral
Sobre a valor a ser ressarcido incidirão correção monetária, desde a data do pagamento feito pelo autor ao hospital, e juros de mora legais de um 1% ao mês, contados da citação. Sobrinho também pediu a condenação do plano por dano moral, mas para o colegiado houve apenas "prejuízo de ordem material por descumprimento contratual".

O advogado narrou na inicial que o cliente deu entrada na Casa de Saúde Guarujá, em 4 de julho de 2021, devido a complicações decorrentes da Covid-19. O autor apresentava insuficiência respiratória e fortes dores no peito, sendo prescrita internação imediata nesse hospital.

Ainda conforme Sobrinho, diante da falta de autorização do plano para internação, da demora de várias horas para o envio de ambulância para a remoção do paciente a Santos e do agravamento do quadro clínico nesse período de espera, "o autor não teve outra alternativa senão assumir todas as despesas hospitalares".

Na justificativa do pedido de indenização por danos morais, o advogado expôs que "a falha na prestação dos serviços abalou diretamente o estado psicológico do autor, causando-lhe grande aflição e angústia, principalmente porque paga rigorosamente as mensalidades do plano de saúde, mas se sentiu desemparado quando necessitou usá-lo".

Processo 1008789-49.2021.8.26.0223

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 18/09/2022