A 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com agravo de instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 28/02/2018