Diante de circunstâncias fáticas, o plano de saúde deve fornecer tratamento conforme prescrição médica, mesmo que não esteja previsto contratualmente. Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que deve ser coberta a internação domiciliar a uma paciente portadora de Mal de Parkinson, uma vez que este seria o único meio pelo qual a beneficiária de 81 anos conseguiria uma sobrevida saudável. 

Com o plano desde 1984, a recorrente recebeu orientação médica para home care diante da piora do seu quadro de saúde. Mas a operadora negou o serviço, pois não haveria a respectiva cobertura no contrato.

A mulher ajuizou ação de obrigação de fazer julgada procedente em primeiro grau. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo reformou a sentença e considerou que a situação não se enquadraria na hipótese de home care, uma vez que não se trataria de transposição do tratamento hospitalar para o domicílio.

No recurso especial ao STJ, a autora alegou que o contrato cobre internação hospitalar e, dessa forma, também deveria dispor de internação em home care. A beneficiária questionou no acórdão do TJ-SP, que considerou que os cuidados necessários poderiam ser prestados por familiares ou cuidadores, solução que, para ela, não tem qualquer elemento de prova.

Ao julgar o caso, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a prescrição médica solicitou o fornecimento de home care e somente no julgamento da apelação houve a interpretação de que a paciente precisaria de assistência domiciliar ao invés de internação domiciliar.

“O acórdão recorrido presumiu um estado clínico do qual apenas o médico neurologista poderia efetivamente afirmar. Pela leitura dos autos e considerando a posição do juízo de primeiro grau de jurisdição, que teve um contato mais próximo com as partes e as provas produzidas, percebe-se que a recorrente possui diversos problemas de saúde que recomendam, com lastro no laudo do seu neurologista, a internação domiciliar”, disse a relatora em seu voto.

Para ela, “postergar a internação domiciliar de pessoa idosa e sensivelmente enferma, sob o pretexto de a sua situação de saúde ser tratada suficientemente com cuidados familiares e cuidadores, importa restrição exagerada e iníqua que coloca o sujeito mais frágil da relação contratual em posição de completo desamparo”.

A relatora, seguida pela maioria da corte, considerou que, no caso concreto, há expectativa legítima da recorrente em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação da doença.

A relatora ainda ressaltou que afastar a obrigação de fazer da operadora de plano de saúde em fornecer a internação domiciliar da beneficiária idosa e enferma “sem apontar concretamente quais as circunstâncias fáticas juridicamente relevantes justificam a prescindibilidade da internação domiciliar, implica tornar inútil o plano de saúde contratado na expectativa de ser devidamente atendido no tratamento de sua saúde”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

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REsp 1.728.042

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 24/11/2018