Plano de saúde deve indenizar paciente por negativa de cobertura
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Plano de saúde deve indenizar paciente por negativa de cobertura

Publicado em 26/01/2021

Se um paciente arca com despesas cirúrgicas enquanto aguarda revisão de negativa de plano de saúde, deve receber indenização por danos morais e materiais. Com esse entendimento, o 4º Juizado Especial Cível de Brasília decidiu que uma mulher que arcou com despesas cirúrgicas receberá indenização da seguradora Geap. 

A autora afirmou que foi diagnosticada com artrose interapofisária e lesão infiltrativa associada a fratura no corpo vertebral, o que exigia intervenção cirúrgica, conforme indicação de seu médico. Disse que, apesar da Geap ter autorizado o procedimento, o serviço não contemplava os materiais cirúrgicos discriminados na guia de internação: agulhas para biópsia e vertebroplastia com cimento e pinça bipolar.

Em face de tal negativa, a consumidora solicitou a reapreciação do pedido, o que levou alguns dias para ser analisado. Nesse intervalo de tempo, devido a dores e alteração de percepção da realidade, foi obrigada a se deslocar de ambulância para um hospital, tendo que arcar com os custos do procedimento, no valor de R$ 430,00. Porém, o pedido de reconsideração não foi aceito, o que obrigou a paciente a custear os referidos materiais com recursos próprios, o que lhe custou R$ 11 mil.

Após a cirurgia, foram necessários exames para confirmar a existência de metástase, a partir do resultado da biopsia anteriormente feita, que detectara câncer. No entanto, tal procedimento também não foi coberto pelo plano de saúde, o que exigiu novos gastos, desta vez no valor de R$ 3.950,00.

A autora, ao entender que tais despesas deveriam ter sido arcadas pelo seu plano de saúde, pleiteou a reparação do seu prejuízo material, no valor total de R$ 15.736,44, e dos danos morais, pois a conduta do plano de saúde, além de prejuízo material, imputou-lhe severo sofrimento e abalo psicológico, o que configura danos morais.

Em sua defesa, a ré afirmou que não houve negativa de cobertura arbitrária ou demora na autorização, pois o atraso no atendimento aos pedidos da autora foi causada pelo fato de o hospital não ter apontado situação de urgência no caso concreto, mas indicado tratar-se de cirurgia eletiva.

Ressaltou que a negativa do conjunto de vertebroplastia com cimento se deu porque o código utilizado pelo hospital estava incorreto, o que ocasionou a negativa noticiada. Alegou que cabia à autora procurar o hospital para correção do pedido, o que não ocorreu. Em relação ao exame pós-cirúrgico, sustentou que o pedido também foi autorizado, porém a senha foi cancelada pela prestadora do serviço.

Descaso com clientes
Segundo a juíza, tal situação, além de não ter sido demonstrada, revela-se "absolutamente absurda e comprova tão somente o descaso da ré com seus clientes, eis que a ré se apega a questões meramente burocráticas e que podem ser facilmente corrigidas, mas que ganham contornos malévolos em face da negativa perpetrada por tal motivo fútil, quando alguém do outro lado está sofrendo com intensas dores e com uma doença potencialmente fatal".

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a juíza julgou que "o excesso de burocracia por parte da empresa ré e a negativa descabida de cobertura dos procedimentos demonstra que o sofrimento imputado à autora por suas doenças foi desnecessariamente ampliado, aumentando sua dor e todos os seus desgastes".

A julgadora, portanto, condenou a ré a indenizar a autora em R$ 14.950,00, a título de reparação de danos materiais, e em R$ 5 mil por danos morais. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF. 

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Processo 0732674-72.2020.8.07.0016

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 25/01/2021

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