A circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecer limite de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é autoriza a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o número previsto.

Com esse entendimento, a ministra Nancy Andrighi negou provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde que foi condenada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a arcar com todas as sessões de fonoterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, pediatria e neurologista recomendadas por médico a uma paciente criança.

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Ao STJ, a operadora recorreu defendendo que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, e que a limitação do número de sessões é lícita. Se o recurso fosse distribuído a um integrante da 4ª Turma, provavelmente conseguiria reverter o resultado, uma vez que é esse o entendimento adotado por aquele colegiado.

A ministra Nancy Andrighi, no entanto, integra a 3ª Turma, para a qual o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. Por isso, é abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. É a mesma posição adotada pelo TJ-SP.

“A partir da conclusão quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto”, concluiu a ministra.

O fato de a posição da 3ª Turma ser pacífica e reiterada é, também, o que permitiu à ministra decidir monocraticamente o caso. A 2ª Seção do STJ, que une os integrantes das 3ª e 4ª Turmas, ainda se debruçará sobre o assunto para definir a natureza do rol de procedimentos.

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REsp 1.951.058 

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 13/09/2021