Taxatividade do rol da ANS não é absoluta.  

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, proferida pela juíza Luciana Bassi de Melo, que condenou operadora de plano saúde a cobrir transplante de medula óssea a paciente com leucemia. De acordo com a decisão, a requerente foi diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda T, de alto risco, com indicação de transplante de medula óssea. O pedido, porém, foi negado pela operadora sob a alegação de que o tratamento não atende aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT), estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que afastaria a obrigatoriedade de custeio do transplante.   

Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Rui Cascaldi, pontuou que a taxatividade do rol da ANS não é absoluta e admite exceções, desde que haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; que sejam preenchidos requisitos como comprovação científica da eficácia do tratamento; e que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar. “A negativa da ré mostra-se, portanto, abusiva, principalmente porque, segundo os relatórios médicos, o transplante é a única terapia curativa possível à autora, não havendo substituto. Ressalta-se que a ré não demonstrou, como deveria, haver contraindicação ao tratamento prescrito à autora, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar-lhe a cobertura”, escreveu.   

Também participaram do julgamento os desembargadores Francisco Loureiro e Claudio Godoy. A decisão foi unânime.

Fonte: TJSP - Tribunal de Justiça de São Paulo - 12/11/2023