Se o segurado está em dia com o pagamento do plano de saúde, a operadora e hospital não podem lhe negar atendimento. 

Com esse entendimento, o juiz Nicolau Lupianhes Neto, da 5ª Vara Cível de Belo Horizonte, condenou o Hospital Semper e o Plano de Saúde Amil Assistência Médica a indenizarem uma paciente que teve atendimento médico negado.

Tanto o hospital como a operadora do plano de saúde terão que pagar solidariamente R$ 3 mil de indenização de danos morais.

A paciente é portadora de diabetes tipo 1 e estava com elevação de glicose. Após passar pela triagem no hospital, ela teve o atendimento de urgência negado, sob o risco de sofrer coma diabético ou mesmo vir a morrer.

A paciente não conseguiu ser atendida e, na Justiça, argumentou que a operadora de plano de saúde não poderia suspender ou rescindir unilateralmente o contrato pelo atraso no pagamento da mensalidade por período inferior a 60 dias.

Ao apresentar suas contestações, o Hospital Semper alegou que negou o atendimento simplesmente porque a empresa de plano de saúde não assumiu a cobertura dos custos.

A Amil Assistência Médica, por sua vez, sustentou que a paciente era “portadora de plano de saúde coletivo empresarial, que possui regras próprias dissonantes do plano individual”. A operadora também citou a cláusula de contrato que previa a suspensão de todos os benefícios em caso de atraso de pagamento superior a 10 dias.

Ao analisar o caso, o juiz citou súmula do Superior Tribunal de Justiça ao destacar que se deve aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Segundo ele, “uma vez garantida pela seguradora a prestação dos serviços à saúde e constatada a quitação da fatura em atraso, razão pela qual a prestadora de serviços informou-lhe (por telefone) não haver óbice para obtenção do atendimento médico, não poderia o hospital réu ter negado o serviço solicitado”.

O magistrado lembrou que conforme laudo médico, o caso da segurada era de urgência sendo que a ausência da assistência médica poderia ter lhe causado graves danos à sua saúde.

O juiz, por fim, entendeu que hospitais e clínicas conveniadas são solidariamente responsáveis junto às operadoras de planos de saúde pelos prejuízos ocasionados aos seus segurados. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MG

Processo 6063248-98.2015.8.13.0024

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 17/05/2020